Penting Diketahui! Ini Daftar Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan, Pahami Juga Kriteria Gawat Daruratnya
Jakarta – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan berdiri sebagai pilar utama Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), memberikan akses layanan medis yang terjangkau dan terjamin bagi seluruh lapisan masyarakat Indonesia. Melalui program JKN-KIS ini, jutaan warga memiliki kepastian dalam mengakses perawatan kesehatan yang esensial.
Pembentukan BPJS Kesehatan berlandaskan pada amanat Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, serta Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kedua undang-undang ini menegaskan bahwa jaminan kesehatan merupakan program berskala nasional yang diselenggarakan dengan prinsip asuransi sosial dan keadilan, memastikan distribusi manfaat secara merata.
Namun, meskipun BPJS Kesehatan menjamin berbagai pelayanan kesehatan bagi peserta aktif JKN-KIS, termasuk dalam kondisi gawat darurat, penting untuk memahami bahwa tidak semua kondisi medis dan pelayanan kesehatan dapat ditanggung. Ada batasan tertentu yang perlu diketahui oleh setiap peserta agar tidak terjadi kesalahpahaman.
Dilansir dari *Antara* pada 4 Juni 2025, Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan secara rinci telah merangkum jenis-jenis layanan kesehatan, khususnya tindakan operasi, yang tidak termasuk dalam cakupan penjaminan BPJS Kesehatan. Berikut adalah daftar lengkap pengecualian tersebut:
1. Operasi Estetika
Operasi yang secara murni bertujuan untuk memperbaiki penampilan fisik tanpa adanya indikasi medis yang jelas tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Contoh paling umum adalah operasi plastik yang dilakukan semata-mata untuk tujuan kosmetik.
2. Operasi Akibat Kecelakaan
Tindakan operasi yang diakibatkan oleh kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas bukanlah tanggung jawab BPJS Kesehatan. Biasanya, biaya perawatan dan operasi akibat kecelakaan kerja akan ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja (JKK) atau oleh pemberi kerja, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri
BPJS Kesehatan tidak menanggung biaya operasi yang diperlukan akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri atau upaya bunuh diri. Ketentuan ini menekankan bahwa jaminan kesehatan tidak berlaku untuk cedera yang timbul dari kesengajaan pribadi.
4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri
Pelayanan operasi yang dilakukan di fasilitas kesehatan di luar negeri secara otomatis tidak termasuk dalam cakupan layanan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan hanya dapat menanggung biaya operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dalam negeri yang telah menjalin kerja sama resmi dengan BPJS Kesehatan.
5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS Kesehatan
Apabila suatu tindakan operasi tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan oleh BPJS Kesehatan, maka pembiayaannya tidak akan ditanggung. Contoh prosedur yang tidak sesuai termasuk tidak adanya rujukan yang valid dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) atau tindakan yang tidak dilakukan di fasilitas kesehatan yang merupakan mitra BPJS Kesehatan.
Meskipun terdapat berbagai ketentuan dan batasan layanan yang diatur, BPJS Kesehatan tetap memberikan perhatian khusus pada pelayanan yang bersifat gawat darurat medis. Kondisi gawat darurat ini ditetapkan berdasarkan penilaian Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) di fasilitas kesehatan. Berikut adalah kriteria yang mendefinisikan kondisi gawat darurat:
1. Situasi yang mengancam nyawa, membahayakan diri sendiri dan orang lain, maupun lingkungan sekitar.
2. Adanya gangguan serius pada jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi darah.
3. Terdapat penurunan tingkat kesadaran yang signifikan.
4. Mengalami gangguan hemodinamik atau dinamika aliran darah yang tidak stabil.
5. Memerlukan tindakan medis segera untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah kecacatan permanen.
Agar pelayanan gawat darurat medis dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan, penerima layanan harus memenuhi beberapa syarat esensial:
1. Pasien benar-benar memenuhi kriteria sebagai pasien gawat darurat medis sebagaimana yang telah dijelaskan di atas.
2. Pelayanan harus dilakukan di ruang pemeriksaan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang sesuai standar.
3. Seluruh tindakan pelayanan harus dilakukan sesuai dengan tata laksana penanganan gawat darurat yang berlaku.
Memahami cakupan dan pengecualian BPJS Kesehatan adalah kunci bagi setiap peserta agar dapat mengoptimalkan manfaat dari program JKN-KIS. Dengan pengetahuan yang cukup, masyarakat dapat merencanakan perawatan kesehatan dengan lebih baik dan memastikan bahwa mereka mendapatkan jaminan yang dibutuhkan dalam situasi krusial.
Risma Kholiq dan Kakak Indra Purnama berkontribusi dalam penulisan artikel ini.
Pilihan Editor: Poin-poin Aturan Co-Payment Asuransi Kesehatan yang Berlaku per 1 Januari 2026
